确诊癌症1个月后申请赔付20万元，保险公司以“未在10日内通知”为由拒赔，法院判了

保险合同约定“应在知道保险事故发生之日起10日内通知”，被保险人确诊癌症后因等待医院出具完整病历，第34天才向保险公司报案，保险公司能否以“未及时通知”为由拒绝赔付？ 近日，天府新区法院审理该起案件，依法判决保险公司向李先生支付重大疾病保险金20万元，返还确诊后多缴纳的保费。保险公司不服一审判决，提起上诉，成渝金融法院二审依法判决驳回上诉，维持原判。 2017年1月，李先生在保险公司线上投保了一份重大疾病保险，基本保险金额10万元。合同约定：第二个保单年度及以后，保险金额翻倍为20万元。 2025年8月末，李先生在体检中发现左肾占位。9月5日，增强CT检查提示“左肾占位，考虑肾癌可能性大”。9月8日，李先生入住中山大学附属肿瘤医院，9月11日接受左肾部分切除术。9月18日，组织病理报告确诊为透明细胞性肾细胞癌（肾癌）。出院后，李先生先后于9月24日、10月16日两次在医院的APP上申请邮寄病历资料。收到完整病历后，他于10月22日向保险公司报案——此时距离组织病理报告确诊透明细胞性肾细胞癌（肾癌）已过去34天。 2025年11月21日，保险公司出具《理赔决定通知书》，以李先生“未在知道保险事故发生之日起10日内通知”为由，拒绝赔付20万元重大疾病保险金。 李先生认为，自己并非故意拖延，而是需要等医院出具完整病历资料后才能申请理赔，保险公司不应以此为由拒赔。双方协商未果，李先生将保险公司诉至法院。 法院查明，李先生于9月8日入住中山大学附属肿瘤医院，9月11日接受左肾部分切除术，9月18日组织病理报告确诊为透明细胞性肾细胞癌（肾癌）。其于2025年10月22日通知保险公司，确实晚于合同约定的“10日内通知”。但李先生对此作出了合理说明：其出院时无完整病历资料，医院在病理报告出具后需经审核、归档，之后才能在系统上申请邮寄，申请后还需再次审核方可邮寄。李先生系收到医院邮寄的完整病历资料后及时通知了保险公司。 法院认为，李先生的行为不属于故意或者因重大过失未及时通知的情形，且其迟延通知并未致使保险公司对于保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。保险公司亦认可李先生所患疾病属于合同约定的重大疾病。据此，法院判决保险公司向李先生支付重大疾病保险金20万元，返还确诊后多缴纳的保费。 保险公司不服一审判决，提起上诉。成渝金融法院二审审理认为，李先生已就迟延通知作出合理说明，不存在故意或者因重大过失，且其提交的病历资料足以证明保险事故的性质、原因、损失程度，未及时通知并未使保险事故难以确定。遂判决驳回上诉，维持原判。 保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。” 该条文明确了保险公司因“未及时通知”而免责的两个前提条件：主观上，被保险人须为故意或重大过失未及时通知；客观上，因未及时通知导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。两个条件必须同时满足，保险公司才能拒绝赔付。 关于“保险事故发生之日”的认定。重大疾病保险中，“保险事故发生之日”应以确诊初次发生合同所指重大疾病为准，而非以初步检查或怀疑之日为准。本案中，李先生于9月5日CT检查提示“肾癌可能性大”，但此时仅为影像学怀疑，尚未经病理确诊。其于9月18日取得组织病理诊断报告，方才确诊为透明细胞性肾细胞癌。即便从病理确诊之日起计算，结合其申请邮寄病历所需的时间，其报案时间亦在合理范围之内。 本案中，李先生从确诊为透明细胞性肾细胞癌（9月18日）到正式报案（10月22日），间隔约34天。表面上看确实超过了合同约定的10日。但法院查明，李先生并非故意拖延——他需要等待医院出具完整的病理报告和病历资料后才能申请理赔，而医院出具病理报告需要时间，申请邮寄病历也需要时间。李先生两次在APP上申请邮寄病历，收到完整资料后即向保险公司报案。李先生的迟延通知有合理理由，不属于故意或者因重大过失未及时通知。 即使被保险人迟延通知，但如果该迟延并未影响保险公司对保险事故的性质、原因、损失程度等的认定，保险公司仍然不能以此为由拒绝赔付。 本案中，李先生提交了完整的医院诊断资料，保险公司对李先生所患疾病属于合同约定的重大疾病并无异议。其迟延通知行为并未导致保险事故难以确定，保险公司以“未及时通知”为由拒赔，不能成立。 实践中，部分保险公司在保险合同中约定“应在X日内通知，否则不予赔付”。需要明确的是，该约定不能直接排除保险法第二十一条的适用条件。即使合同有类似约定，保险人仍需证明被保险人存在故意或重大过失，且该迟延通知导致事故难以确定，方可免除赔偿责任。换言之，“超期报案”不等于“必然拒赔”。 北京的李先生在一名保险业务员的极力推荐下，投保了一份号称既能锁定高收益、又能像银行活期一样“随用随取”的理财险。然而签订合同后他却发现，本金竟不能取回，只能在之后的有生之年，每年领取40几万的养老金和分红。可买保险时明明说好了“随用随取”，怎么就成了一句空话，李先生与保险公司打起了官司。 家住北京的李先生是一家公司的经营者，他希望自己手中的现金在可以随时支取的前提下，通过理财带来一定的收益。2024年7月，北京一家保险公司的业务员为李先生推荐了一款看上去完全符合需求的保险产品。在保险业务员的描述中，这款保险产品可以随时支取，收益也相当可观，远高于定期存款利率，甚至比长期国债的收益率还高。 就在李先生犹豫时，保险公司的业务员不断催促他尽快投保，宣称现在收益率是保险公司的特惠，不仅如此，下个月收益率将有明显降低。 2024年6月30日，这家保险公司的业务员告知李先生，“利率优惠仅剩最后一天”，于是李先生签订了这份保险合同，并在对方的指导下录制了购买保险相关的知情告知视频。首年缴纳保费200万元，五年计划总投入达1000万元。 几个月后李先生在一次手术后翻开那份厚达40页的保险合同时，条款让他如坠冰窟：直到保险期限结束的105岁，保险合同中从未提到保险本金可以支取，如果按照合同约定的养老金与分红，自己要在近30年后才能累积领取1000万元，与他的初衷大相径庭。 保险公司回复称，如果李先生现在想要取回本金，只能按照退保的方式操作，已缴纳的200万元只能按照现金价值112.8万元拿回保费。协商无果后，李先生向北京市密云区人民法院提起诉讼，要求撤销合同。 原告李先生诉讼代理人 杨凌波：原告的诉讼请求，判决撤销原告与被告保险有限责任公司北京分公司签订的年金保险分红型，原告在订立合同时已经明确多次向被告业务员表达了投保需求，即资金不能长期占用只做短期理财。原告在有生之年，他只能拿到少量的利息，1000万元的巨额本金无法动用，这与原告投保的需求和意思表示存在根本性冲突。 按照合同约定，李先生在投保后的这40年，每年领取42.3万元的养老金和分红，在他80岁左右，就能领到1000万元，到他105岁合同结束的时候，就能累计领取到近1800万元。合同里根本就没有本金可以随用随取的约定，这与李先生的投保初衷完全不是一回事。而保险公司认为，李先生既签了字又录了像，理应为自己的民事行为负责。 杨凌波：一而再，再而三地说，随时用资金随时取，五年内取出比较少的手续费，五年之后没有手续费。在聊天记录中，被告业务员表示，如果想取随时可以取，如果不取就给利息。明确表示存一年到存五年取出对应的利息，足以让原告认为涉案的保险是可以在五年内或者是满五年之后取出的。 李先生表示，当时根据这名保险公司业务员的说法，他认为自己购买的就是一份带有短期理财性质的保险产品；但是实际签署的保险合同并非如此，保险金不但不能随意支取，即使足额缴纳了1000万元的保险金，他也只能从第6年开始，直至保险期限结束，也就是到他105岁时的这40年之间，每年领取42.3万元的养老金和分红。 杨凌波：按照保险合同的规定，原告需要每年缴纳200万元，连续缴纳5年也就是要缴纳1000万元。在投保人过世之后，这1000万元才能取出，就相当于原告在有生之年只能领取少量的利息，1000万元的巨额本金无法支出。 然而，在被告保险公司看来，保险公司和业务员都已经尽到了告知义务，并且通过规定流程完成了相关视频的录制。证明李先生在视频中，对自己购买的保险产品已经做了充分了解，并在相关回答内容中表示“清楚”“知道”。 被告保险公司诉讼代理人：案涉保险为投保人真实意思表示。2024年6月30日投保了案涉的保险，2024年7月3日向投保人送达了案涉保险合同，并由投保人亲笔签署了保单的签收回执，在2024年7月3日当天还向本人进行了电子回访。在双方投保过程中，保险回执、保单回访记录，销售过程录音录像两核，其中反复向投保人提示并确认保险责任、免除责任。投保人为完全民事行为能力人，因其具备完全的民事行为能力和责任能力，因此对自己实施的民事法律行为应当负相应的责任。 被告保险公司在庭审中还特别强调，公司在发现初次录像存在瑕疵后，还专门启动了“补录”程序，以示合规，在两次视频录制过程中，李先生对自己知晓保险相关内容均表示了肯定。 被告保险公司诉讼代理人：根据保险人内部对视频核查的机制，在6月30日投保录像过程中，客户曾向代理人问，“别弄了半天不是那个”。从保护投保人的利益出发，因此约客户在犹豫期到期之前，与客户进行了重新投保确认并再次录像，确认并再次录像留存时间为2024年7月18日。全过程都有录音录像作为记录。 针对这份双录视频的作用与目的，原告方诉讼代理人提出了质疑，认为虽然李先生按照保险公司的要求录制了视频，但是不能表示李先生已经充分理解了自己购买的保险是什么产品。 杨凌波：业务员要求原告在保单回访时，所有选项都选是。不管是哪一份合同，是涉案的合同也好，还是其他的合同也好。业务员的这种行为完全是流于形式，是标准化、程序化的提问，只能作出“是”或“否”的单一选项。 原告诉讼代理人：原告他本人是做公司经营的，所以他一再向被告业务员强调现金流非常重要，如果一千万元存入不能取出，对于他来说有极大的风险。保险公司业务员一而再，再而三地说，随时用资金随时取，我们认为这明显是销售误导，甚至是欺诈行为。 法院审理认为，签字、视频确认等行为可以认定原告作为完全民事行为能力人对投保的确认，但不能必然地得出保险业务员已经向投保人充分介绍了保险合同条款的结论。 北京市密云区人民法院法官助理 林帅：在庭审的时候，保险公司说原告在签订这份保险合同的时候有自己的签字和相关的投保声明。但是，保险合同它专业性比较强，有很多专业的条款和术语，像普通的投保人，很难理解明白这些具体的含义。 同时，原告提供的投保人李先生与被告保险公司业务员的聊天记录，以及被告保险公司提供的双录视频中的细节，引起了法庭的注意。 林帅：在签订到具体的一些免责条款、投保事项和投保人义务这些核心条款的时候，保险公司业务员说“直接划到底部”。所以通过这些相关的证据来看，保险公司的业务员并没有就这份保险合同进行全面详细解读。 即使是在李先生提出疑问的关键节点，业务员也通过含糊的表述，利用“五年缴费期”的概念置换了“五年领取期”的认知，促使原告完成了最后的签订保险合同。《中华人民共和国民法典》第一百四十八条规定：一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。 林帅：这个案件当中，能够看出来保险公司的业务员是明知原告想要的是灵活性比较高的，可以随用随取的保险产品，但是她仍然向原告积极地推销案涉的这份和原告所要求和所期望完全不同的一份保险产品，并且使原告陷入了错误认识，认为他所投保的这份保险合同，能够在投保5年之后连本带息全部取出来，而签下了这份保险合同。所以，我们认为保险公司业务员存在欺诈行为。 据此，北京市密云区人民法院作出判决：撤销原告李先生与被告保险公司签订的保险合同；被告保险公司退还原告李先生保费2000010元。 这起案件虽然尘埃落定，但该案也折射出行业的共性问题：在看似严密的流程背后，为何仍会出现投保意愿与合同内容的严重偏离呢？ 在这一案件中，业务员的销售误导最终被认定为欺诈行为。法学专家分析认为，这类现象的深层原因在于行业长期存在的“佣金驱动”下的诚信风险与粗放的营销模式。 对外经济贸易大学法学院教授 李青武：保险代理人的收入主要来自保险产品销售以后获得的佣金，签订的合法有效的合同数量越多，佣金收入就越高。这样的利益机制，往往会激励保险代理人隐瞒险种的真实情况，比方说保费总额，还有保费的支付情形，甚至夸大保险险种的保障程度。 专家指出，保险公司应当建立长效的利益约束与追偿机制。同时，行业亟须建立个人信用档案记录，通过“黑名单”制度加强对代理人的实质性约束，防止其在不同公司间“带病执业”。 李青武：保险公司要建立一种利益约束机制，就是保险公司对于保险代理人因保险代理人营销过程中的过错让保险公司承担保险责任后，保险公司有权利向保险代理人进行追偿。对于保险代理人建立个人信用档案，任何一家保险公司在聘用保险代理人的时候，要查一查过去的信用档案记录。 同时法官和专家认为，普通消费者在面对动辄数十页、包含大量术语的合同时，要抓住核心要素保护自己的权益。特别是对于业务员口头的承诺，投保人应要求其在合同文本中指出具体的对应条款。 李青武：保单格式条款内容多，格式条款的复杂性，让投保人一方面没有耐心去读，第二即使有耐心去读，他往往也读不懂。对于投保人而言，他主要关心的是以下几个因素，第一，保费总额是多少，保费的支付方式；第二，保险保障程度，也就是当被保险人发生了事故的情形下，被保险人能获得什么？第三，免责，什么样的情况下，即使发生了保险合同约定的保险事故，保险公司不承担保险责任。 林帅：就一些免责条款，保险投保人义务等相关的核心条款，一定要和保险公司的业务员进行详细沟通。对于自己不理解的条款，可以要求保险公司或业务员进行书面解释，并且留存好相关的沟通记录。这样如果发生任何纠纷的时候，我们也可以更好地去维护自己的合法权益。